Заболеваемость воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) среди детей и взрослых возрастает с каждым годом по всему миру. И хотя основой лечения болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) является медикаментозная терапия, некоторым пациентам с ВЗК требуется проведение хирургического лечения. В течение своей жизни до 47% людей с БК и 16% с ЯК подвергаются одному или нескольким хирургическим вмешательствам ^[1].

Очень часто пациенты, которым требуется оперативное лечение, имеют недостаточность питания и нуждаются в адекватной нутритивной поддержке. Хроническое рецидивирующее воспаление слизистой оболочки кишечника, наличие кишечный фистул и/или стриктур препятстуют нормальному всасыванию питательных веществ. Хроническая диарея, снижение аппетита и побочные эффекты лекарственных средств (ЛС) также оказывают негативное влияние на нутритивный статус пациента. Пациенты с белково-энергетической недостаточностью имеют более высокий риск развития таких осложнений, как несостоятельность кишечного анастомоза, сепсис и плохое заживление ран. На сегодняшний день уже аксиома, что статус питания пациента является фундаментальным фактором клинических и хирургических исходов у пациентов с ВЗК. А правильно подобранная диетотерапия улучшает прогноз заболевания и качество жизни пациента. Поэтому профилактика и коррекция недостаточности питания имеют первостепенное значение в периоперационном лечении пациентов с ВЗК ^[1].

Оценка нутритивного статуса у пациентов с ВЗК

Согласно текущим руководящим принципам Европейской организации по изучению болезни Крона и колитов (ECCO) всех пациентов с ВЗК следует регулярно обследовать на предмет недостаточности питания. Минимальный объем обследования должен включать оценку индекса массы тела (ИМТ) и данных анамнеза о непреднамеренной потери веса. Скрининг нутриционного риска рекомендуется проводить при поступлении пациента в больницу и оценивать в динамике во время его пребывания в стационаре ^[1].

Чтобы удостовериться в адекватности рациона питания пациента нужно собрать краткий диетический анамнез. В большинстве случаев этого может быть достаточно, однако у небольшой части пациентов может потребоваться ведение подробного дневника питания ^[1].

Нутритивный статус и послеоперационные исходы

Известно, что 2-15% пациентов с БК, которым требуется оперативное лечение, имеют низкий ИМТ. Кроме того, существуют некоторые различия в популяциях пациентов с ВЗК, живущих в разных странах: в США у людей с БК чаще отмечают ожирение, чем недостаточность питания, а в Европе и Азии — наоборот ^[1].

Как уже упоминалось ранее, в предоперационном периоде важно оценить не только ИМТ, но и узнать, как изменялся вес пациента за последнее время. По данным клинических исследований (КИ) от 23% до 54% пациентов с ВЗК теряют в весе > 10% за 6 месяцев до операции. Также у пациентов с ВЗК изменяется состав тела — у ¼ пациентов с БК в предоперационном периоде можно обнаружить саркопению вне зависимости от значения ИМТ, а у 30% пациентов — отложение избытка висцерального жира ^[1].

ECCO рекомендует проводить коррекцию недостаточного или избыточного питания у пациентов с ВЗК до проведения хирургической операции. Как недоедание, так и наличие избыточной массы и/или изменение состава тела являются прогностическими факторами плохого послеоперационного исхода у хирургических пациентов с ВЗК ^[1].

Согласно результатам КИ низкий предоперационный ИМТ связан с более высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений, необходимостью повторной операции, более длительной госпитализацией и увеличением смертности. Точно так же саркопения, связанная с ВЗК, утяжеляет течение послеоперационного периода — её наличие связано с потребностью в переливании крови, развитием послеоперационного сепсиса и тромбоза глубоких вен, госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии ^[1].

С другой стороны, наличие у пациента висцерального ожирения ассоциировано с более длительной продолжительностью операции, большим объемом кровопотери, более масштабной резекцией кишечника, развитием послеоперационной кишечной непроходимости и высокой частотой общих осложнений в течение 30 дней после операции ^[1].

Таким образом, как недостаточное питание, так и ожирение являются независимыми факторами риска послеоперационных осложнений при ВЗК.

Оптимизация питания пациентов с БК в предоперационном периоде

Недостаточность питания часто встречается среди пациентов с БК, ожидающих операции, и может быть вызвано недостаточным потреблением пищи, мальабсорбцией и повышенным расходом энергии на фоне активного воспаления. Предполагается, что нутритивная поддержка может улучшить состояние питания пациента и ослабить воспалительный процесс в кишечнике, особенно при БК тонкой кишки. Уменьшение воспаления может положительно повлиять на риск послеоперационных осложнений и, что даже более важно, привести к отмене или снижению доз ЛС (стероидов), прием которых связан с повышенным риском послеоперационных осложнений ^[1].

Одним из основных элементов предоперационного ведения пациентов с ВЗК и нарушениями нутритивного статуса является энтеральное питание (ЭП). У пациентов с БК ЭП применяется не только для улучшения нутритивного статуса, но и с целью уменьшения воспалительных процессов в кишечнике ^[1].

Эксперты Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендуют проводить ЭП в течение 7–10 дней у пациентов с легкой степенью недостаточности питания, которым предстоит хирургическая операция на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). У пациентов с тяжелым истощением длительность ЭП определяется индивидуально ^[1].

Многообещающей стратегии предоперационной оптимизации питания у пациентов с БК с целью уменьшения осложнений и улучшения нутритивного статуса является эксклюзивное энтеральное питание (ЭЭП) ^[1]. ЭПП предполагает использование полноценной жидкой диеты вместо потребления обычных твердых продуктов и любых жидкостей, кроме воды. Во многих странах мира этот режим питания является стартовой терапией для индукции ремиссии БК у детей и подростков ^[2].

По данным ретроспективных КИ ЭЭП в течение 4-6 недель приводит к снижению уровня СРБ, сокращению продолжительности операции, уменьшению частоты наложения стом, снижению послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, и увеличению длительности интервала без потребности в приеме иммунодепрессантов в послеоперационном периоде. Кроме того у практически 25%, прошедших оптимизацию питания, были сняты показания к операции. А в РКИ Zhu и соавт. (N=108) предоперационное ЭЭП способствовало уменьшению воспаления с последующим улучшением питания пациентов с БК. Однако механизмы, через которые ЭЭП влияет на выраженность воспалительного процесса в кишечнике, до сих пор неизвестны и требуют дальнейшего изучения ^[1].

Согласно данным французского проспективного исследования пациенты с БК и высоким риском хирургических осложнений, которые получали предоперационное ЭЭП, имели сходную частоту послеоперационных осложнений с пациентами из группы с низким риском. Эти результаты показывают, что предоперационное ЭЭП защищает пациентов с высоким хирургическим риском, которым требуется резекция кишечника ^[1].

Пациентам с противопоказаниями к ЭП или выраженным нарушением кишечной абсорбции может быть назначено парентеральное питание (ПП). Согласно руководящим принципам ECCO рекомендуется проводить предоперационное ПП в течение не менее 5 дней у истощенных пациентов с БК для уменьшения количества послеоперационных осложнений ^[1].

Оптимизация питания пациентов с ЯК в предоперационном периоде

На сегодняшний день не было получено убедительных доказательств улучшения результатов хирургического лечения у пациентов с ЯК, которые получали предоперационное ЭП или ПП ^[1].

Тем не менее, данные клинической практики свидетельствуют, что пациенты с нормальным нутритивным статусом имеют положительный эффект от одно- или двухэтапной операции, в то время как пациенты с недостаточностью питания нуждаются в трехэтапных хирургических вмешательствах для достижения необходимого результата лечения. Поэтому, несмотря на отсутствие хорошей доказательной базы, рекомендуется скорректировать дефицит питания до проведения хирургической операции по поводу ЯК, также как и при БК ^[1].

Оптимизация питания при неотложной хирургии у пациентов с ВЗК

            ECCO обращает внимание, что не следует откладывать неотложную операцию для предоперационной оптимизации питания, поскольку отсрочка хирургического вмешательства в этих случаях связана с увеличением смертности пациентов ^[1].

Но в тех случаях, когда мультидисциплинарная команда принимает решение о выполнении отсроченной операции, следует постараться оптимизировать состояние питания пациента с целью улучшения послеоперационных исходов и уменьшения количества осложнений ^[1].

Питание пациентов с ВЗК в послеоперационном периоде

У всех пациентов с ВЗК необходимо проводить оценку послеоперационного нутритивного статуса, и при необходимости своевременно предоставить им соответствующую нутритивную поддержку ^[1].

Проведение больших хирургических операций связано с развитием катаболических реакций, снижением аппетита и потерей массы тела. Поэтому в послеоперационном периоде рекомендуется осуществлять переход на пероральный прием пищи при первой возможности. Было показано, что раннее начало нормальной диеты и адекватная послеоперационная нутритивная поддержка значительно улучшают состояние пациентов, перенесших плановые операции на ЖКТ. Такая тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде способствует сокращению продолжительности госпитализации и повышению качества жизни пациентов ^[1].

Пациенты с хирургической ремиссией ВЗК, как правило, не имеют ограничений в питании. И согласно данным некоторых КИ, сочетание ЭП с обычной или ограниченной диетой в послеоперационном периоде может предотвратить рецидив заболевания. Однако этот подход не исследовался в крупных РКИ и в настоящее время не является общепринятым ^[1].

Питание пациентов с ВЗК в долгосрочном периоде

На сегодняшний день нет никаких данных, свидетельствующих о пользе отказа от пищевых волокон у пациентов с ВЗК в стадии ремиссии. Только пациенты с БК и наличием стриктур ЖКТ должны придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки, чтобы избежать развития кишечной непроходимости ^[1].

Также в КИ не было получено убедительных доказательств того, что регулярный прием пищевых волокон, пребиотиков, омега-3 жирных кислот, пробиотиков, дополнительного ЭП и антиоксидантов способствуют более длительному поддержанию ремиссии пациентов с ВЗК ^[1].

Считается, что пациенты с БК и ЯК могут получить пользу от приема пробиотиков в послеоперационном периоде. Согласно данным четырех РКИ (N=131) и одного сравнительного когортного исследования (N=117) прием пробиотиков может быть эффективной профилактикой развития острого паучита (резервуарного илеита) после хирургического вмешательства по поводу ВЗК. Также было показано, что использование пробиотиков предотвращает рецидивы хронического паучита. Однако при среднетяжелом течении паучита прием пробиотиков не оказывал никакого положительного эффекта. А последующие метаанализы выявили низкое качество всех опубликованных ранее исследований, поэтому доказательная база о пользе приема пробиотиков у пациентов с ВЗК остается ограниченной. Также ECCO отмечает, что пробиотики не показаны для профилактики послеоперационного рецидива после операции по поводу БК ^[1].

Несмотря на то, что состояние питания большинства пациентов с ВЗК после проведения хирургического вмешательства улучшается, у них может отмечаться дефицит железа, витамина B12, кальция и витамина D. Поэтому им показано регулярное наблюдение с целью раннего выявления и коррекции анемии и остеопении ^[1].

Лечение синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности

Масштабные резекции по поводу ВЗК могут стать причиной развития синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности (СКК-КН) у части пациентов. Частота развития СКК-КН у пациентов с ЯК и БК в результате хирургического лечения может достигать 8,5% случаев. А факторами риска являются врожденная короткая длина кишечника, семейный анамнез ВЗК, поздняя постановка диагноза, наличие стриктур, раннее начало заболевания, молодой возраст на момент проведения первой операции и развитие хирургических осложнений ^[1].

Основа лечения СКК-КН — это ПП с последующим переходом на ЭП или пероральный прием пищи. С целью улучшения клинических, лабораторных и гистологических показателей у пациентов с СКК-КН может быть также назначен рекомбинантный аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-2, тедуглутида. По данным КИ, прием тедуглутида [KO1] позволяет большинству пациентов полностью отказаться от ПП ^[1].

            При неэффективности всех консервативных методов лечения пациенту может быть предложена хирургическая операция или трансплантация тонкого кишечника ^[1].

Ведение пациентов с энтеростомой

Сегодня имеются лишь ограниченные данные о питании пациентов с ВЗК и илеостомой, проксимальной еюностомой или колостомой. Результаты КИ Jang и соавт. (N=394) показали, что высокая активность ВЗК, наличие илеостомы и остаточная длина тонкой кишки ≤ 230 см являются факторами риска снижения нутритивного статуса у пациентов в послеоперационном периоде. Также у пациентов с энтеростомой в течение первых 3 недель после операции может развиться стома с высоким выходом (High-output stomas, HOS). HOS чаще всего наблюдаются у пациентов с еюностомией и характеризуются объемом отделяемого по стоме от 1000 до 2000 мл/24 ч. Увеличение потерь через стому >2000 мл/24 ч способствует развитию обезвоживания и электролитных нарушений. В таких случаях дефицит электролитов и жидкости следует восполнить приемом растворов для пероральной регидратации, а при необходимости внутривенным вливанием полиионных растворов ^[1].

Лечение HOS представляет собой комбинацию медикаментозной терапии и диетотерапии. Прием ингибиторов протонной помпы, лоперамида, опиоидных наркотических анальгетиков, волокон псиллиума, холестирамина может помочь снизить перистальтику кишечника и секрецию и, таким образом, способствовать увеличению кишечной абсорбции. По данным Ecker и соавт. значительно улучшить абсорбцию воды и снизить количество отделяемого по стоме у пациентов с БК с илеостомой также можно с помощью приема будесонида ^[1].

Среди рекомендаций по питанию у пациентов с HOS следует отметить необходимость ограничения приема гипотонических жидкостей (<1000 мл в день) и использование растворов для пероральной регидратации. Диета таких пациентов должна включать умеренное потребление жиров (20–30% от общей калорийности), сокращение потребления продуктов с высоким содержанием оксалатов (например, свекла, шоколад, большинство орехов, петрушка, ревень, шпинат, чай), увеличение в рационе количества продуктов, богатых кальцием или прием добавок кальция.

У пациентов с HOS должен проводится регулярный мониторинг лабораторных показателей. Обследование таких пациентов включает определение мочевины и креатинина, натрия, калия, магния в сыворотке крови и натрия в моче (содержание натрия в моче <20 ммоль/л свидетельствует о его дефиците). Также пациенты с HOS должны быть обследованы на предмет дефицита железа, селена, цинка и витаминов B12, A, D, E и K.

Заключение

На сегодняшний день результаты РКИ по диетотерапии у пациентов с ВЗК отсутствуют. Однако в специализированных центрах, которые занимаются изучением и лечением ВЗК, уже давно налажено оказание качественной междисциплинарной медицинской помощи, включающей индивидуальный подбор диеты для каждого пациента. А правильно подобранная периоперационная диетотерапия улучшает исходы пациентов с ВЗК, перенесших хирургическое вмешательство.

Ссылки:

1. Adamina, M., Gerasimidis, K., Sigall-Boneh, R. et al. Perioperative dietary therapy in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2020;11(2):431-444. doi:10.1093/ecco-jcc/jjz160
2. Adamji M, Day AS. An overview of the role of exclusive enteral nutrition for complicated Crohn's disease. Intest Res. 2019;17(2):171-176. doi:10.5217/ir.2018.00079
3. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b631a10d-b940-4acf-ad0f-19a5a9feacca

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.
Дата разработки: март 2023
Номер одобрения: VV-MEDMAT-84151